Cause

L'insufficienza cardiaca può essere lo stadio finale di vari processi patologici a carico del muscolo cardiaco, come alterazioni strutturali o funzionali, ad esempio l'ispessimento del muscolo cardiaco, l'ingrossamento del muscolo cardiaco con ridotta funzione di pompaggio (congenito o, ad esempio, dopo un infarto o una miocardite), difetti delle valvole cardiache o aritmia cardiaca (Fig. 1). L'insufficienza cardiaca può essere causata anche da malattie delle valvole cardiache legate all'età o congenite.

L'insufficienza cardiaca non si manifesta come malattia a sé stante, ma di solito come risultato di una patologia cardiaca sottostante, soprattutto nei pazienti anziani che spesso sono già sottoposti a trattamento medico per altre malattie. Di conseguenza, la maggior parte dei pazienti presenta patologie concomitanti, come angina pectoris, ipertensione, diabete mellito e malattie polmonari.

I problemi comuni nei pazienti con insufficienza cardiaca possono avere molte cause (ad esempio, l'insufficienza renale), mentre altri non possono essere spiegati nel dettaglio (anemia, ipotensione, cachessia, disturbi respiratori). L'esistenza di comorbilità multiple rappresenta un potenziale di intolleranza e interazioni farmacologiche e rende la gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca particolarmente complessa.

Sintomi

I segni sintomatici dell'insufficienza cardiaca comprendono segni di riduzione del flusso sanguigno periferico con contrazione dei piccoli vasi, nonché segni di ritenzione idrica nei polmoni, nell'addome e nelle gambe. I segni tipici sono

• Riduzione delle prestazioni con respiro affannoso e affaticamento durante lo sforzo fisico.
• Difficoltà a respirare quando si è sdraiati a letto
• Respiro affannoso durante le più piccole attività, come allacciarsi le scarpe
• Diminuzione dell'appetito con sensazione di pressione nell'addome superiore destro, costipazione
• Gonfiore alle gambe/alle gambe inferiori
• Vertigini/stordimento
• Bassi valori di BD

Inoltre, l'insufficienza cardiaca può portare ad aritmie cardiache principali (tachicardia ventricolare con rischio di morte cardiaca improvvisa) e atriali (come la fibrillazione atriale).

Insufficienza cardiaca con gittata cardiaca normale o ridotta

Mentre l'insufficienza cardiaca con compromissione della funzione di pompaggio del cuore (disfunzione sistolica) si basa su un'alterazione della contrazione muscolare, l'insufficienza cardiaca con funzione di pompaggio normale ma muscolo cardiaco piccolo "irrigidito" è il risultato di un "rilassamento" alterato con ridotto riempimento dei ventricoli (ma funzione di eiezione conservata).

Insufficienza cardiaca acuta

L'insufficienza cardiaca acuta è un quadro clinico che si manifesta improvvisamente e peggiora rapidamente. Può essere causata da un deterioramento acuto della capacità di pompaggio del cuore dovuto a una malattia cardiaca preesistente (ad esempio, insufficienza cardiaca cronica, malattia delle valvole cardiache, ecc.) o da un evento cardiaco acuto con funzione miocardica precedentemente normale (ad esempio, infarto miocardico acuto o miocardite acuta). Le équipe cardiologiche appositamente addestrate possono solitamente ottenere un rapido miglioramento con una terapia acuta e specifica. La forma estrema di insufficienza cardiaca acuta è lo shock cardiogeno, con un alto tasso di mortalità dovuto al rischio di insufficienza d'organo multipla.

Diagnosi di insufficienza cardiaca

Molti dei sintomi principali, come la dispnea, l'affaticamento e il gonfiore alle gambe, non sono specifici e talvolta sono particolarmente difficili da interpretare (soprattutto nei pazienti anziani), il che porta a una serie di considerazioni diagnostiche differenziali. I sintomi possono anche essere un effetto collaterale di alcuni farmaci. È quindi estremamente importante che venga fatta una diagnosi corretta e che venga iniziata una terapia ottimale per il paziente da parte di un'équipe specializzata.

Diagnostica

• Anamnesi ed esame fisico da parte di un cardiologo
• ECG a riposo
• Alcuni esami del sangue
• Esame ecografico cardiaco o risonanza magnetica cardiaca per valutare le prestazioni cardiache e le valvole, indicazioni di miocardite in atto
• In caso di infarto miocardico acuto o pregresso o di stenosi coronarica, cateterismo cardiaco con allargamento dei vasi stenotici/impianto di stent, valutazione dell'intervento di bypass per stenosi coronariche multiple, se necessario.

Questi aiutano a determinare le cause e la gravità della malattia, da un lato, e dall'altro rappresentano una guida per ulteriori terapie, ad esempio l'indicazione per una terapia chirurgica/catetere per le patologie valvolari, l'indicazione per pacemaker o defibrillatori speciali (vedi sotto), nonché l'avvio di una terapia farmacologica specifica, a seconda della causa della gittata cardiaca e di altri fattori, ad esempio l'insufficienza renale, le malattie polmonari croniche o il diabete mellito.

Opzioni terapeutiche

• Cateterismo cardiaco e trattamento della stenosi coronarica, se necessario intervento di bypass.
• Operazioni alle valvole cardiache (chirurgiche o con catetere)
• Terapia farmacologica:
• Le basi della terapia dell'insufficienza cardiaca risiedono nel moderno trattamento farmacologico. È proprio in questo ambito che negli ultimi 5 anni sono stati compiuti progressi sostanziali, con miglioramenti significativi sia dei sintomi che della sopravvivenza. I farmaci hanno lo scopo di alleviare il cuore, dilatare i vasi sanguigni, ottenere un'espulsione ottimale del sangue, regolare la pressione arteriosa e ottimizzare le compresse di acqua. Inoltre, i farmaci per il cuore riducono lo stress sul muscolo cardiaco e contrastano l'aritmia cardiaca. Tuttavia, la terapia deve essere iniziata e adattata individualmente per ogni paziente.
• A seconda della gittata cardiaca e della patologia sottostante, i farmaci comuni/tipici per l'insufficienza cardiaca utilizzati sono
• Inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACE-inibitori, sartani, sacubitril-valsartan, antagonisti dell'aldosterone)
• Betabloccanti
• Compresse d'acqua
• Farmaci per l'aritmia cardiaca (amiodarone, digossina)
• Inibitore SGLT-2
• Ottimizzazione dei fattori di rischio: ottimizzazione della dieta, cessazione del fumo, attività fisica, controllo della pressione arteriosa e del diabete, trattamento della carenza di ferro... Tutti questi fattori vengono rivalutati a ogni visita medica.
• Pacemaker/defibrillatori specializzati: (vedi sotto)
• Terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT):
• Impianto di un defibrillatore